Med över 145 miljoner brukare världen över är cannabis vår tids vanligaste illegala drog. Enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) har ca 200.000 svenskar brukat cannabis under 2017, av vilka ca 50.000 gjorde så under den senaste månaden.

Denna sida vänder sig till dig som vill veta mer om cannabis, drogens ruseffekter, hur bruket ser ut samt vilka hälsorisker som är förknippade. Materialet är strikt åsiktsneutralt och informativt.

Söker du exempelvis hjälp för problem med ditt bruk av cannabis eller hur du pratar med ditt barn kring bruket så rekommenderas Cannabishjälpen.

1753 ger Carl von Linné växten hampa dess latinska namn Cannabis sativa, vilket är bakgrunden till det mer moderna namnet cannabis. Växten har i tusentals år använts som nöjesdrog och i medicinska syften.

Cannabis, även känt som marijuana, är samlingsnamnet på varianter av växten Cannabis sativa.

På blommorna hos honplantor av cannabis finns små trikomer (hårlika strukturer), vilka innehåller kristallbildningar med rusgivande beståndsdelar. Blommorna hos cannabisplantan kallas i folkmun för buds.

• 

  Cannabisplantor

• 

  Blomma från cannabisplantan

• 

  Trikomer

Cannabis beståndsdelar

Cannabisväxten innehåller minst 144 ämnen som kallas cannabinoider. De vanligast förekommande och mest studerade cannabinoiderna är THC (Δ9-tetrahydrocannabinol) samt CBD (cannabidiol).

THC är rusgivande och gör att vissa brukare exempelvis känner sig ”höga” eller erfar smärtlindring. CBD är en icke rusgivande cannabinoid vilken förknippas med plantans medicinska effekter, som lindring av ångest och minskade skakningar.

I kroppen samverkar cannabinoiderna THC och CBD på ett komplext vis, vilket är föremål för pågående och omfattande forskning.

Halten THC används ofta som ett mått på styrkan i ruset från intaget av cannabis. Cannabinoider är fettlösliga och fördelas främst i kroppens egen fettvävnad.

Hasch

Det vanligaste cannabispreparatet är hasch, som består av uppsamlade trikomer från honplantans blommor samt växtmaterial. Dessa pressas sedan till mörkbruna kakor, vilka smulas sönder till mindre bitar för att rökas.

• 

  Hasch

Cannabisplantan refereras ibland som hampa eller industrihampa, vilket då avser användningen av fibrerna hos den yttre delen av plantan. Dessa växtdelar innehåller generellt så litet THC att det inte går att berusa sig, och används exempelvis inom textilindustrin. Trots frånvaron av THC, är det i Sverige olagligt att odla industrihampa utan tillstånd.

Frön från cannabisplantan innehåller inga rusgivande substanser och används i fågelmat eller framställning av matolja, smörjmedel, tvål, schampo och som bränsle.

Ruset från cannabis förknippas ofta med upplevelser av stark glädje, ökad hunger och kreativitet, avslappning, smärtlindring, ökad sinneskänslighet och förändrade tankebanor.

Ruseffekterna från cannabis är individuella. Samma preparat som för vissa individer ger positivt upplevda effekter, kan upplevas som starkt negativa hos andra. Generella ruseffekter är kortsiktiga och försvinner generellt efter några timmar, medan korttidsminne och inlärningsförmåga kan vara nedsatt i några dagar efter att man brukat cannabis.

Endocannabinoida systemet

Människokroppen producerar egna cannabinoider, vilka kallas endocannabinoider.

Dessa deltar i kroppens bromssystem för reglering av humör, aptit, smärta, stress, kognitiva funktioner, temperatur, hormonsystem, immunförsvar, sömn, energiomvandling samt metabolism.

Detta bromssystem kallas för det endocannabinoida systemet. När man använder cannabis påverkar man kroppens egna endocannabinoida system.

Generella ruseffekter

• Snabbare hjärtverksamhet, speciellt i början av ruset.
• Långsammare hjärtverksamhet efter rusets första etapp.
• Muntorrhet.
• Något utvidgade pupiller, röda ögon.
• Ökad aptit och törst, i folkmun kallat att få munchies.
• Nyblivna brukare kan uppleva att tiden går långsammare, en ökad känslighet för ljud och synintryck.

”Första gångerna jag testade att röka cannabis hände ingenting. Tillsammans med några vänner rullade vi en spliff (cannabiscigarett blandat med tobak) som vi sedan delade på. Det smakade mest illa och var en tråkig upplevelse. Spola fram två år och jag har precis hostat mig igenom min första joint (cigarett med enbart cannabis) hemma i soffan. Efter några minuters spänd förväntan känner jag hur hela kroppen blir tung. Alltså verkligen 9000 kilo-tung. Jag skrattar åt känslan och ser på när jag försöker lyfta mina ben, som är klistrade mot golvet. Skrattet övergår friktionsfritt till ett gapskratt som inte gick att kontrollera. Allt omkring mig var roligt till gränsen att jag bara kunde ligga på rygg och hopplöst skratta i över en halvtimme. Jag tittade på en musikvideo i några minuter, men det kändes som en timme. Efter en stund kollade vi på film i soffan och åt massa chips.”

Positivt upplevda ruseffekter

• Eufori.
• Avslappning, lättare att nå sömn.
• Ökad uppskattning av sinnen, exempelvis ljud, smak och beröring.
• Smärtlindring.
• Ökad uppskattning av både tråkiga och roliga aktiviteter.
• Förändrade tankebanor som möjliggör introspektion, kreativitet, problemlösning.

”Jag har i flera år brukat cannabis som en nöjesdrog, som ett alternativ till alkohol. Precis som när jag i tonåren började dricka alkohol var jag i början av bruket mest flummig med överdrivna känsloyttringar, men nu har jag lärt mig hantera drogen. Av cannabis får jag ett lugn, blir avslappnad och kan koncentrera mig på annat än mitt stressfyllda arbete. De rusgivande effekterna förstärker även upplevelser på ett intressant sätt. Jag är mer uppmärksam på naturen, mat och dryck smakar godare och jag har plötsligt fått ett intresse för tavlor och konst. Min energi riktas åt ett och samma håll och jag somnar lättare om kvällarna.”

Negativt upplevda ruseffekter

Då alla påverkas olika av cannabis upplever vissa brukare negativa effekter som illamående, ångest, paranoia, skakningar, svettningar etc.

• Försämrad motorik.
• Försämrat korttidsminne, inlärningsförmåga, reaktionstid och uppmärksamhet.
• Ångest och panikkänslor.
• Paranoia och förföljelsemani, exempelvis kan befintlig oro för att du ska bli upptäckt med något olagligt förstärkas
• Vid missbruk upplevs ofta minskad lust att förverkliga drömmar eller anstränga sig för att nå mål, samt minskad motivation.

”Vi var på stadsfestival och hade hyrt en lägenhet där vi festade hela kvällen till hög musik. En festdeltagare drog sig undan till köket för att rulla en joint, som han uttryckte det. Min tjejkompis, som aldrig testat cannabis tidigare, var ganska full och tyckte nog att det lät spännande. Bara någon kvart efter att hon dragit sina första bloss blev hon blek i ansiktet och sprang till badrummet, där hon hängde slappt över toalettstolen och kräktes upprepade gånger. Kort därefter däckade hon i sängen, bara för att ibland vakna och kräkas ännu mer. Hon var okontaktbar och vi vakade över henne hela natten. Hade hon varit ensam vet vi inte vad som hade hänt”.

Cannabis är inte ofarligt. Även om det till skillnad från många andra droger inte är dödligt vid akut överdos, är det fortfarande en psykoaktiv drog som kan ge skador. Om du själv funderar på att testa drogen, var förberedd på att du kan uppleva effekter som kommer påverka dig negativt.

De vanligaste sätten att bruka cannabis är genom rökning, inhalering som ånga eller via oralt intag som mat eller dryck. Via rökningen och inhaleringen av cannabis startar den rusgivande effekten inom någon minut och varar i ca 2-3 timmar. Som mat eller dryck börjar effekten inom 1-2 timmar och varar i ca 8 timmar.

Förberedelser

Blomknopparna från cannabisplantan är i regel för stora för att brukas, och måste bearbetas till mer hanterbara storlekar. Detta kan ske genom att man bryter loss bitar med fingrarna eller krossar blommknoppen med en vanlig sax eller en grinder; en cylinder i två delar där det torra cannabismaterialet krossas till mindre bitar. Mer avancerade grinders består av fler delar, där krossat cannabismaterial och blommknoppens trikomer skiljs åt i separata behållare.

Hasch levereras ofta i hårda kakor, som värms med t ex en tändare upp för att underlätta sönderdelning till mindre bitar. Dessa används sedan i cannabiscigaretter tillsammans med rå cannabis eller utblandat med tobak.

Cannabis som ska ätas eller drickas måste först behandlas genom att man löser upp de aktiva ämnena i fett (exempelvis smör) eller alkohol. Det går sedan att använda i matlagning, bakverk eller dryck.

• 

  Grinder

• 

  Hasch

Rökning

Rökningen av cannabis sker vanligtvis som cigaretter eller olika typer av pipor. En cannabiscigarett kallas i folkmun för joint eller spliff beroende på om den är utblandad med tobak eller ej.

Cannabismaterialet kan även blandas ut med ut med knaster, torkade växtdelar som inte innehåller vare sig nikotin eller andra rusgivande substanser. Som filter används per regel en pappersbit, vilken man viker ihop till en cylinder.

Att röka cannabis med hjälp av en bong är ett annat sätt att nyttja drogen. En bong är en konstruktion av glas, porslin, metall, akrylplast eller andra hållbara material som har ett större öppet hål i toppen (där man sätter munnen för att inhalera röken), samt ett mindre hål på sidan där ett rör går in från utsidan till botten. På utsidan sätter man en ”kopp” på röret där cannabismaterialet som skall rökas placeras. Bongen fylls med några cm vatten och är sedan klar för användning. Vattnet används för att kyla röken och göra den lättare att andas in.

Inhalering som ånga

Inhaleringen av cannabis som ånga sker via en vaporizer, en batteri- eller eldriven anordning där torkat rökmaterial är inneslutet i en sluten behållare. Genom uppvärmning förångas de aktiva substanserna i cannabismaterialet och blandas med luft för att bilda en ånga, vilken brukaren suger i sig via ett munstycke.

Detta är samma typ av teknik vi finner hos exempelvis e-cigaretter.

Till skillnad från vanliga pipor förbränns inte cannabismaterialet, vilket besparar brukaren från de hälsorisker som annars är förknippade med att andas in rök i lungorna.

Mat eller dryck

Genom att lösa upp de aktiva ämnena i fett (exempelvis smör eller olja) eller alkohol skapas cannabissmör eller cannabisolja, vilka sedan användas som ingrediens i matlagning eller bakverk för att göra så kallade edibles.

För att aktivera ämnena i rå cannabis till rusgivande ingredienser måste materialet först hettas upp genom en process som kallas dekarboxylering. Detta kan göras med en vanlig ugn.

OBS! Att äta cannabis ger ett markant starkare rus än via intag genom rökning eller vaporizer. De rusgivande effekterna från att ha ätit eller druckit edibles kan dröja upp till 1-2 timmar innan de märks, för att sedan vara i ca 8 timmar.

I jämförelse med legala droger som alkohol och nikotin visar exponeringen av cannabis på en lägre skaderisk[5][9]. Detta innebär dock inte att cannabis är en harmlös drog. Skadeverkan från bruket är högst reell och ska tas på allvar.

Forskningen kring cannabis skadeverkan är omfattande och välgrundad, men lider av att preparatet ofta blandas ut med tobak. Detta gör det svårt att isolera vilken substans som orsakat den skadliga effekten.

Generella hälsorisker

• Minnesstörningar och försämringar vad gäller inlärning, koordination, uppmärksamhet samt reaktionstid[1]. Dessa kognitiva nedsättningar är kortsiktiga och försvinner i takt med att drogen lämnar kroppen.
• Förmågan att köra bil försämras. Det uppskattas att cannabis ökar risken för bilolyckor 2-3 gånger, medan alkohol ökar risken 6-15 gånger[2].
• Risken för beroende ökar ju tidigare individen börjar använda drogen, och hur ofta den röker[3].
• Allvarligare psykotiska symptom inträffar främst hos individer som under lång tid konsumerat stor mängd cannabis. Även dessa symptom avtar i allmänhet när drogen går ur kroppen[4].
• Personer som försöker sluta med cannabis kan uppleva abstinenssymtom, bland annat humörsvängningar, sömnstörningar, huvudvärk, magkramp, aptitproblem, känslor av olust, ångest samt drogsug[6].
• Tydliga abstinenssymptom förekommer främst hos personer som konsumerat stora mängder cannabis under lång tid, men är mildare jämfört med droger som alkohol och heroin[7].
• Ett högfrekvent bruk av cannabis är förknippat med försämrade skolprestationer[8].

Halten CBD påverkar skadeverkan

Höga halter av THC i cannabisprodukter kan öka risken för många skadeverkningar kopplade till ett bruk av cannabis[1]. Detta gäller såväl kortsiktiga effekter som ångest eller drogutlöst psykos, samt långsiktiga skador som exempelvis beroendeutveckling. De ökade riskerna beror sannolikt inte enbart på den högre THC-halten, utan kan även ha att göra med att THC-rik cannabis ofta innehåller lägre halter av CBD.

I en studie[2] på 48 friska försökspersoner fick vardera person en dos intravenös THC, varav hälften av testgruppen innan testet behandlats med CBD. De personer som enbart fick THC upplevde under ruset paranoia, psykotiska symtom samt sämre minnesförmåga. Hos de försökspersoner som innan testet fått CBD fann man ingen förhöjd paranoia och mindre psykotiska symtom samt oförändrad minnesförmåga.

Även andra studier[3][4][5][6][7] tyder på att CBD skyddar mot de ångestframkallande, psykotiska, minnesstörande och beroendeframkallande effekter THC förknippas med. Det finns forskning som tyder på att CBD kan ha ångestdämpande[8], antipsykotiska[9] och antiinflammatoriska effekter[10].

Kan man dö från en överdos av cannabis?

Ingen dödlig akut överdos från cannabis hos människor har någonsin dokumenterats. Den mängd rå cannabis som måste intas vid ett och samma tillfälle för att uppnå en potentiellt dödlig skadeverkan är för stor för att vara praktiskt möjlig. Kliniska tester på människor saknas.

Ibland hävdas dödsfall från cannabis med stöd av data från det toxikologiska registret Toxreg, en databas över narkotikarelaterade dödsfall. Toxreg påvisar dock enbart förekomsten av en eventuell drog hos personen vid dödstillfället, inte att drogen skulle vara bidragande orsak till dödsfallet.

Omedelbara tecken på att någon överdoserat på cannabis:

• Temporära paranoida tankar, ångest och rädsla.
• Upplevelse av andnöd.
• Förstoring av pupiller.
• Kräkning och illamående.
• Ökad hjärtrytm.
• Skakningar.
• Förvirring.

Dessa symptom går vanligtvis över efter några minuter upp till några timmar. Ring omedelbart 112 om du fruktar för någons liv eller fysiska/mentala tillstånd.

Vid vilka doser dödar andra droger[1]? Med ”normaldos” menas den mängd av preparatet som behövs för att uppnå berusning.

Är cannabis ett läkemedel?

Ja och nej. Cannabis används i många delar av världen som lindring mot kronisk smärta, aptitlöshet, spasmer, ångest samt som lindring av biverkningarna från exempelvis cellgiftsbehandling[1]. I Sverige används naturlig cannabis som beståndsdel i läkemedlet Sativex[2].

Naturlig cannabis är dock inte ett registrerat läkemedel i något land. Anledningen är att ingen hittills utfört de kliniska prövningar som behövs för att säkerställa effekt och säkerhet. Eftersom läkemedelsbolag inte kan få patent på substanser som redan är kända, saknas finansiella drivkrafter för att ansöka om registrering av cannabis-läkemedel då marknadsexklusivitet inte kan garanteras.

Detta skapar ett Moment 22, där man trots tydliga signaler om effekt och säkerhet i mindre kliniska försök och genom licensförskrivning i ett tiotal EU-länder, inte kan göra naturlig cannabis tillgängligt som ett godkänt och registrerat läkemedel.

Vissa länder, som Danmark, påbörjade 2016 åtgärder mot denna byråkratiska låsning genom statsfinansierade kliniska försök direkt på sjuka patienter. I Norge beslutade myndigheterna samma år att cannabis kan förskrivas på licens för allvarligt sjuka patienter, där andra läkemedel saknar tillräcklig effekt.

I februari 2017 godkände svenska Läkemedelsverket två licenser av naturlig cannabis till två patienter[3]. Produktionen sker via det holländska företaget Bedrocan, och kan av patienterna hämtas ut på apoteket.

I övriga världen är preparatet tillgängligt via läkarförskrivning i Finland, Norge, Danmark samt ett tiotal EU-länder till ca 20.000 patienter. Det är även tillgängligt i Kanada samt ett flertal stater i USA.

Är cannabis beroendeframkallande?

Ja, hos vissa individer. THC är visserligen mindre beroendeframkallande än många andra droger, men forskning visar att så mycket som ca 9% av de som använder cannabis utvecklar en beroendeproblematik[1]. De flesta av dessa upphör med bruket på egen hand, eller minskar sin konsumtion så att de inte längre uppfyller diagnoskriterierna.

Risken att utveckla beroende ökar ju yngre man är när man börjar använda drogen och ju oftare man brukar den. Hos individer som börjat i tonåren utvecklar ca. 17% beroende[2]. Den högre risken beror sannolikt på att ungdomars hjärnor är under utveckling, och därför mer känsliga för beroende[3].

En studie[4] från 2008 visar 10% risk för beroende innan 54 års ålder hos individer som testat cannabis vid minst ett tillfälle. Motsvarande siffra för alkohol är ca 20%. Risken för att bli beroende inom 10 år från första användning var 8% för cannabis och 12-13% för alkohol.

En annan studie[5] publicerad 2009 mättes droganvändningen hos 3021 individer i åldern 14-24 år. 10 år senare gjorde man en uppföljning. Av de som i ung ålder använde alkohol utvecklade 11,2% beroende. Av de som enbart använde cannabis utvecklade 6,2% beroende.

Personer som försöker sluta med cannabis kan uppleva abstinenssymtom, bland annat humörsvängningar, sömnstörningar, huvudvärk, magkramp, aptitproblem känslor av olust, ångest och drogsug[6]. Tydliga abstinenssymptom förekommer främst hos personer som varit storkonsumenter, dock betydligt mildare jämfört med andra droger som alkohol och heroin[7].

Minskar bruket av cannabis IQ?

Det vetenskapliga underlaget för denna hypotes är svagt.

Dunedin-studien[1] används ibland som belägg för att cannabis permanent skulle minska IQ. I denna studie följde forskare 874 individer i Nya Zeeland från födseln till 38 års ålder. Deras IQ testades från 13 års ålder och uppåt. Resultaten visade att de som uppfyllde kraven för cannabisberoende vid minst tre av de fem testtillfällena efter 18 års ålder hade försämrat sina resultat med i genomsnitt sex IQ-poäng. Gruppen utgjordes dock enbart av 38 individer, 6% av alla deltagare som provat cannabis. Bland dessa var det endast de som börjat röka före 18 års ålder (23 individer) som uppvisade en försämring.

Studien visade alltså att ett långvarigt cannabisberoende, inte sporadiskt bruk, var kopplat till en eventuell försämring av IQ[2]. Den grupp på 479 individer i studien som hade använt cannabis men som aldrig uppfyllt kriterierna för beroende uppvisade inga statistiskt signifikanta skillnader i IQ jämfört med individer som aldrig använts cannabis.

När man tagit hänsyn till faktorer som exempelvis socioekonomisk status, mental hälsa och övrig droganvändning försvagas markant relationen mellan bruket av cannabis och en eventuell minskning av IQ. I kommentarerna till Dunedin-studien skriver forskarna själva att livsstil, beteenden och personlig livshistoria snarare än cannabis kan förklara resultaten.

Kan cannabis ge ett ofrivilligt rus lång tid efter intag, så kallade ”flashbacks”?

Det vetenskapliga underlaget för denna hypotes är svagt. THC är visserligen fettlösligt och lagras i kroppens fettvävnader. Ett bruk av cannabis kan därför spåras genom urinprov i flera dagar eller veckor, beroende på brukets omfattning.

Dock bryts THC snabbt ned till över 80 olika metaboliter (restprodukter) varav de flesta ej är berusande. THC-halterna som upptäcks dagen efter bruk är för låga för att orsaka berusning[1].

Orsakar ett bruk av cannabis psykos eller schizofreni?

Mer forskning behövs innan vi kan göra ett sådant påstående. Forskning ger dock belägg för att ett missbruk av cannabis är en delorsak för psykossjukdom. Tillsammans med andra bidragande faktorer kan ett bruk av cannabis utlösa exempelvis psykos.

Många studier har kunnat visa på samband mellan sjukdomen och en rad olika faktorer. Att bo i storstad[1], emigrera[2], arbetslöshet[3], en svår barndom[4], sociala svårigheter, komplikationer vid födseln[5] och traumatiska livsupplevelser[6] ökar alla risken för att utveckla schizofreni.

Var och en av dessa faktorer ökar risken för psykossjukdom lika mycket eller mer än cannabis. Dock är den starkaste faktorn genetisk, där ca 80% av psykossjukdomar kan förklaras med hjälp av genetiska faktorer[7].

Tidiga studier[7] undersökte sambandet genom att studera genetiskt identiska enäggstvillingar som skiljdes åt vid födseln. I dessa såg man att om ena syskonet blivit cannabismissbrukare, så var sannolikheten högre att även den andra blev det. Forskare kom fram till att ca 60-80% av cannabismissbruk kan förklaras av enbart genetiska faktorer.

En studie[8] från 2014 undersökte om riskgener för schizofreni hade någon påverkan på cannabisbruk bland friska människor som inte hade sjukdomen. Studien fann att ju närmare ens gener är till risken för schizofreni, desto högre sannolikhet att man använt cannabis och att man röker oftare. Resultaten från denna studie tyder på det finns betydande genetisk överlappning mellan cannabis och schizofreni, och att cannabisbruk är kopplat till genetik snarare än en orsak till psykossjukdom.

Cannabis röks dessutom ofta tillsammans med tobak, vilket var fokusen för en studie[9] som publicerades 2013. Studien visade att cigarettrökning var lika starkt associerat med psykos som cannabisrökning. Intressant är att när man kontrollerade statistiskt för bruk av cigaretter bland de som rökte cannabis försvann sambandet mellan cannabis och psykos.

En studie[10] från 2017 visade att riskgener för schizofreni förutspår cannabisbruk. Detta tyder på att en del av kopplingen mellan cannabisbruk och psykossjukdom kan förklaras bakomliggande genetiska faktorer.

Är cannabis en inkörsport (gateway) till andra droger?

Det vetenskapliga underlaget för denna hypotes är svagt. Moderna studier baserade på ett isolerat bruk av cannabis har inte funnit ett sådant samband. Studier där cannabis förekommer som en del av ett blandmissbruk, eller där ingen hänsyn tas till psykisk ohälsa eller socioekonomiska orsaker, kan ej anses påvisa tillräckliga belägg för ett samband mellan cannabisbruk och bruket av andra droger[1].

Är cannabis en lätt drog?

Ja och nej. Om vi definierar skillnaden mellan en med ”lätt” och ”tung” drog som den eventuella skadeverkan ett bruk kan ge; då är cannabis att likna vid en ”lätt” drog. Men då cannabis verkan är individuell kan vi inte dra en så enkel slutsats som att det alltid skulle ge mindre skador än andra droger.

2015 presenterades en studie[1] av 40 experter från 21 EU-länder där olika drogers skadeverkan jämfördes. Här tog man hänsyn till faktorer som individuell skadeverkan (harm to self) och skadeverkan på omgivning och samhälle (harm to others) vilket bland annat inkluderar en eventuell kriminalisering. I denna studie var cannabis eventuella skadeverkan mindre än mer skadliga droger som alkohol, tobak, heroin, kokain, amfetamin och bensodiazepiner.

Botar eller förebygger cannabis cancer?

Inga kliniska tester har gjorts på människor som påvisar att cannabis i någon form skulle förebygga, minska eller ”bota” någon typ av cancerform.

Cannabis används dock som lindring mot exempelvis smärta, aptitlöshet eller biverkningar från cancerbehandling[1].

Cancer Reserach UK har gjort en tydlig sammanställning av evidensläget kring cannabis och cancer[2].

Orsakar ett bruk av cannabis depression och ångest?

Det vetenskapliga underlaget för denna hypotes är svagt. En svensk studie[1] från 2015 undersökte under tre år korrelationen mellan ett cannabisbruk och depression/ångest, men fann inga kausala samband.

I studien tog man hänsyn till faktorer som blandmissbruk (alkohol och andra droger), familjeförhållanden samt andra socioekonomiska orsaker.